O que é trombose venosa cerebral e quais são as causas?

Você certamente já ouviu falar em trombose venosa, que é um coágulo que se forma no interior de uma veia, interrompendo a passagem do sangue. O que muita gente não sabe é que isso também pode ocorrer no interior do cérebro. É a chamada trombose venosa cerebral (TVC).

Esse quadro não é tão frequente, mas pode ser fatal. Por isso, é muito importante reconhecer sua existência e seus sinais, pois a intervenção precoce é fundamental para um bom prognóstico.

Em meio à pandemia de Covid-19 é ainda mais importante se atentar à TVC, uma vez que já há evidência de que a infecção pelo novo coronavírus aumenta o risco de tromboses, incluindo a trombose cerebral.

Dessa forma, hoje você vai saber mais sobre essa doença, quais grupos estão mais susceptíveis a ela, quais são os sintomas, o diagnóstico e o tratamento, além de entender qual é a relação com a Covid-19.

O que é trombose venosa cerebral

A trombose venosa cerebral é um evento que ocorre dentro de uma das veias que drenam o sangue do cérebro de volta para o coração. Diferentes fatores podem desregular o funcionamento normal do organismo e fazer com que o sangue forme um coágulo. É o que se chama em medicina de “trombo”. Essa partícula de sangue endurecido pode entupir o vaso sanguíneo e causar problemas.

A TVC pode ocorrer em dois tipos de veias que realizam a drenagem do sangue no cérebro: nas veias cerebrais ou nos seios venosos durais. Quando ela ocorre nas veias cerebrais, pode haver um edema no local e um infarto venoso. Já os seios venosos durais são estruturas maiores, que recebem o sangue transportado pelas veias do sistema venoso superficial e profundo do cérebro. Se o trombo se formar nessas estruturas, uma das consequências no paciente poderá ser a hipertensão intracraniana.

Prevalência

A trombose venosa cerebral é considerada relativamente rara, respondendo por uma taxa que varia de 0,5% a 1% dos acidentes vasculares cerebrais, segundo a publicação Cerebral venous thrombosis: a practical guide.

Ao comparar os diferentes perfis dos pacientes, o estudo afirma que é três vezes mais provável que uma mulher apresente trombose venosa cerebral quando comparada a um homem. Provavelmente porque existe relação entre a TVC e fenômenos essencialmente femininos, como gravidez, puerpério e o uso de contraceptivos orais à base de estrogênio. Essa diferença deixa de existir nos pacientes mais velhos, atingindo em igual proporção homens e mulheres após os 55 anos de idade.

Fatores de risco

A pesquisa International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis demonstra que até 85% dos pacientes adultos de TVC apresentam ao menos um fator de risco. Entre os fatores de risco para a trombose venosa cerebral, os principais destaques são, nesta ordem:

• Contraceptivos orais que contenham estrogênio;
• Condições genéticas ou trombofilias adquiridas que predisponham à hipercoagulação;
• Gravidez e puerpério;
• Infecções;
• Tumores malignos;
• Traumatismo craniano que afete diretamente as estruturas venosas;
• Doenças inflamatórias.

Agravantes

Há ainda outras condições que aumentam o risco de TVC, sendo que algumas delas são tratáveis, como os exemplos a seguir.

• A obesidade pode potencializar o risco de TVC, especialmente em mulheres que utilizam anticoncepcionais orais.
• Síndrome de anticorpos antifosfolípides deve ser investigada em pacientes com casos inexplicados.
• Em pacientes com 55 anos ou mais, tumores malignos são responsáveis por 25% dos casos de TVC.

Vale ainda destacar outras causas menos frequentes para a trombose venosa cerebral:

• Infecções locais:
  • Ouvidos;
  • Boca;
  • Pescoço;
  • Face.
• Anemia por deficiência de ferro.
• Doenças inflamatórias:
  • Lúpus sistêmico eritematoso;
  • Doença de Behcet;
  • Granulomatose com poliagiite;
  • Doença inflamatória intestinal;
  • Sarcoidose.
• Desordens hematológicas:
  • Doenças mieloproliferativas associadas a mutações JAK2 V617F;
  • Hemoglobinúria paroxística noturna;
  • Hemoglobinopatias.

Por que é difícil detectar?

Um dos principais desafios relacionados à TVC é a dificuldade de identificação de sua ocorrência. Além de ser uma condição pouco frequente, os sintomas da trombose venosa cerebral se confundem com os de outras condições neurológicas. Muitas vezes apenas com exames de imagem precisos será possível realizar o diagnóstico certeiro.

As alterações que o paciente apresenta dependem de uma série de fatores:

• Local do cérebro impactado pela alteração circulatória causada pelo TVC.
• A forma como a obstrução do vaso sanguíneo ocorreu (se foi repentina ou gradual).
• O grau de colateralização e de dano tecidual associado.

Os sintomas de TVC podem ser mínimos ou podem representar risco de vida. Tudo depende das veias cerebrais ou dos seios venosos durais envolvidos, da extensão da lesão, da cronicidade e do efeito da pressão intracraniana causada pelo edema.

Estas são algumas possibilidades de sintomas:

• Dor de cabeça com ou sem vômitos;
• Problemas de visão;
• Convulsões;
• Perda de força em uma ou várias partes do corpo;
• Confusão mental;
• Estupor;
• Coma.

Diagnóstico

Pacientes com sintomas suspeitos de TVC devem ser encaminhados imediatamente para um serviço médico de emergência. Com o uso de tomografia computadorizada ou ressonância magnética, será possível visualizar o trombo (a obstrução do fluxo sanguíneo) e confirmar o diagnóstico.

Tratamento

O tratamento se inicia imediatamente após a confirmação do diagnóstico e é determinante para o prognóstico dos pacientes.

A primeira etapa de cuidados tem como objetivo prevenir a progressão do trombo:

• Uso de medicação anticoagulante;
• Tratamento de causas subjacentes, a exemplo de desidratação, septicemia e uso anterior de medicações pró-trombóticas;
• Controle de convulsões;
• Monitoramento da pressão intracraniana.

Esse cuidado inicial é seguido por medidas que foquem na prevenção de novas obstruções venosas no cérebro, principalmente com o uso de medicamentos anticoagulantes com efeito em longo prazo. Prevenir a recorrência é fundamental, pois o risco de que pacientes que tiveram TVC apresentem um novo episódio é de 2% a 7% ao ano.

Tratamento endovascular

Em alguns casos, o tratamento focado nos medicamentos anticoagulantes não é suficiente ou é contraindicado, e pode ser necessário interferir diretamente no local afetado. Quando os médicos entendem que esse é o caso, podem recorrer às técnicas endovasculares, que envolvem a administração de agentes fibrinolíticos ou remoção/fragmentação mecânica do trombo.

Os procedimentos que podem ser realizados por via endovascular são:

• Trombólise endovascular;
• Trombectomia.

Apesar dessa solução ser menos frequente, ela pode ser especialmente útil em casos agudos de trombose vascular cerebral.

Para avaliar os riscos e os benefícios de optar pelo tratamento endovascular, especialmente se forem casos mais complexos, há o envolvimento de uma equipe multidisciplinar, que inclui especialistas em neurorradiologia, neurologia e, em alguns casos, neurocirurgia.

Prognóstico

O prognóstico da trombose vascular cerebral é majoritariamente positivo se tratado de forma precoce e cerca de 75% dos pacientes se recuperam totalmente.

Apesar da boa recuperação física, é importante cuidar também da saúde mental dos pacientes após os episódios de TVC, pois é frequente notar sintomas de depressão e ansiedade, além de dificuldades de retomar o trabalho e a rotina anterior.

Covid-19 e trombose venosa cerebral

Após mais de um ano em que todo o mundo vive a pandemia de Covid-19, a maioria da população já sabe quais são os principais sintomas e riscos da doença. Ela é majoritariamente reconhecida pelos efeitos sobre o sistema respiratório. No entanto, ao longo desses meses, a comunidade médica vem aumentando o conhecimento sobre a nova doença e entendendo que seus efeitos vão muito além.

Entre os pacientes com Covid-19, vêm sendo observados diversos outros problemas de saúde; entre eles, maior propensão à hipercoagulação e trombose, como chama a atenção artigo publicado no American Journal of Neuroradiology.

Em julho de 2020, o jornalista da TV Globo Rodrigo Rodrigues foi uma vítima fatal dessa complicação aos 45 anos.

A explicação, até aqui, é que o sistema imunológico, para combater a resposta inflamatória provocada pelo vírus, libera no organismo uma quantidade exagerada de citocinas, substâncias que participam da comunicação entre as células e desempenham papel importante na regulação do sistema imune, levando à ativação de coagulações e causando a formação dos trombos.

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